Синдром Драве: причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром Драве - резистентная (не поддающаяся лечению) форма эпилепсии, ассоциированная с фебрильно-провоцируемыми приступами. Характерен аутосомно-доминантный тип наследования.

Является тяжелой миоклонической эпилепсией младенчества (ТМЭМ). Данную патологию также называют энцефалопатией у новорожденных. Возникает с частотой 1:40000 новорожденных, мальчики болеют в 2 раза чаще. Дебютирует на первом году жизни и проявляется фебрильными (на фоне повышения температуры) и афебрильными (при нормальной температуре) генерализованными и локальными приступами с наличием кратковременных подергиваний мышц (миоклония). Дети отстают в психическом развитии, не поддаются антиэпилептическому лечению.

Классификация

Относится к формам эпилепсии, которые имеют симптомы как генерализованных, так и парциальных эпилепсий.

Историческая справка

Синдром открыт в 1978 году эпилептологом Шарлоттой Драве и назван в честь автора. До этого времени данную форму эпилепсии относили к синдрому Леннокса-Гасто.

Многие авторы считают название ТМЭМ неудачным, так как миоклонические приступы обычно присоединяются через несколько лет после дебюта, а в некоторых случаях могут отсутствовать.

В 1999 году Германия предложила термин "тяжёлая идиопатическая эпилепсия с признаками grand mal в младенчестве".

В 2001 году Япония: геми-grand mal младенчества.

В 2004 году Франция: полиморфная эпилепсия младенчества.

В настоящее время используют эпонимический термин - синдром Драве.

Этиология

Является патологией натриевых каналов. В норме каналы натрия поддерживают постоянство величины натрия в клетке и ее электрическую активность. Синдром Драве развивается у лиц с генетическим дефектом натриевых каналов. Это явление обнаружили в 2001 году при выделении мутации гена SCN1A (субъединица натриевого канала). С 2001 года продолжались изучения генетической мутации. В настоящее время известно более 100 видов генетической поломки SCN1A.

Мутации разные и могут повышать, снижать или не изменять возбудимость нервных клеток. Синдром Драве возникает только в случае повышения возбудимости нейронов и является единственным эпилептическим синдромом, диагностика которого основана на ДНК-анализе.

В 20% случаев мутация гена не является причиной заболевания.Этиология не известна. Имеются данные об отягощенности семейного анамнеза по фебрильным судорогам и эпилепсии.

Клиническая картина

Первые симптомы синдрома Драве могут проявиться в возрасте до 7 лет. Течение заболевания носит стадийный характер.

1. Стадия дебюта. Возникает в возрасте до 1 года. Проявляется в виде фебрильных судорог. Возникают при невысоких цифрах температуры и носят непродолжительный характер. Трансформация фебрильных судорог в различные формы эпилепсии составляет от 3 до 5%.
2. "Катастрофическая" стадия. В возрасте 1-4 года фебрильные судороги могут сменяться афебрильными и переходить в эпилептический статус.
3. Стадия стабилизации. После 4-5 лет приступы возникают реже? и на первый план выходят грубые когнитивные нарушения (снижение памяти, интеллектуальные нарушения) и неврологический дефицит (эпилептическая энцефалопатия).

Неврологический статус

До клинических проявлений дети здоровы, физическое и психоневрологическое развитие соответствует возрастным нормам. После дебюта появляется снижение мышечного тонуса, повышаются сухожильные рефлексы, развиваются признаки пирамидной недостаточности. После 1 года у детей возникают атаксическая (шаткая) походка и неловкость движений.

К школьному возрасту присоединяются экстрапирамидные расстройства в виде повышения мышечного тонуса, тремора и скованностью движений. В пубертатном возрасте симптоматику дополняют интенционный тремор (возникает при движении и отсутствует в покое) и неэпилептический миоклонус (самопроизвольное сокращение и расслабление какого-либо мышечного участка). Заболевание осложняется деформациями скелета (кифосколиоз, плоскостопие).

Прогрессирование неврологических нарушений продолжается до 8 лет после этого состояние стабилизируется.

Когнитивное развитие (все виды мыслительной деятельности)

В начале заболевания психоречевое развитие замедляется, а позднее наступает его полный регресс. Параллельно возникают поведенческие расстройства (гиперактивность, аутизм). К 5 годам развивается умственная отсталость. При снижении частоты приступов возможно улучшение когнитивных функций.

Характеристика приступов

1. Атипичные абсансы. Встречаются у 40-95% детей. Приступ развивается постепенно на фоне обычной деятельности. Возникает в возрасте от 4 месяцев до 6 лет. Характеризуется атоническим (опущение плеч, пассивный кивок, внезапное падение) или миоклоническим компонентом (активные ритмичные кивки, миоклонус век и мышц плечевого пояса). Сопровождается выраженной вегетативной окраской (изменение окраски кожного покрова, усиление работы слюнных и потовых желез), нарушением походки. Длительность от нескольких часов до нескольких суток. Симптомы максимально выражены после пробуждения.
2. Массивный эпилептический приступ (миоклонус). Является основным клиническим симптомом и развивается через год и более после дебюта в возрасте 1,5-4 лет. Постепенно интенсивность и частота приступов возрастает. Миоклонус чаще всего наблюдается в мышцах шеи и спины. Проявляется "кивками", вздрагиванием плеч с "подбрасыванием" рук, ритмичным запрокидыванием головы назад, выгибанием туловища. Для приступов характерна серийность, нарастание при пробуждении и при засыпании, высокая чувствительность к свету.
3. Неэпилептический миоклонус. Развивается после 4-5 лет. Провоцируется движениями. Охватывает конечные отделы конечностей и имеют низкую амплитуду. Мышечные подергивания визуально сложно заметить, но можно пальпировать. Изменений на ЭЭГ нет.
4. Альтернирующие гемоконвульсии. Возникают то на одной, то на другой стороне тела.
5. Фокальные приступы. Встречаются у 43-79% детей. Встречаются сложные моторные, аутомоторные, версивные пароксизмы.

Диагностика синдрома Драве

Затрудняется постепенным развитием клинической картины и дебютом с фебрильных судорог. От начала проявлений до установления диагноза проходит 1-2 года. Диагноз не вызывает сомнений при типичной клинике заболевания. Заподозрить синдром Драве можно у любого нормально развивающегося ребенка с длительными фебрильными судорогами, начавшимися на первом году жизни, и возникшими после афебрильными приступами любого типа и нарушением развития.

Диагноз основан на данных клинического осмотра, анализе приступов, ЭЭГ-изменениях и длительном наблюдении за пациентом.

Критерии диагноза:

1. Начало на 1 году жизни.
2. Фебрильные судороги.
3. Миоклонические приступы после 2 лет.
4. Атипичные абсансы, фокальные, гемиконвульсивные и альтернирующие гемиконвульсии.
5. Высокая частота приступов, эпилептический статус.
6. Выраженные нарушения мыслительной деятельности.
7. ЭЭГ. Наблюдается постепенное развитие изменений ЭЭГ. На первом году жизни показатели соответствуют норме, на втором году жизни выявляют замедление основной активности, сочетание региональной и диффузной эпилептиформной активности, проявления световой чувствительности. В настоящее время все большее диагностическое значение приобретает видео-ЭЭГ мониторинг сна.
   
8. Нейровизуализация при помощи МРТ: диффузная атрофия коры головного мозга, которая более выражена в лобных и височных долях; атрофия мозжечка; умеренное увеличение желудочков головного мозга. Описаны единичные случаи в виде локальных изменений: кисты, височный склероз, объемное уменьшение височной доли, дисмиелинизация.
   
9. ДНК-анализ: выявление мутации в гене SCN1A, которая может отсутствовать при синдроме Драве.
10. Аутосомно-доминантный тип наследования. Если есть возможность консультации генетика.

Лечение синдрома Драве

ТМЭМ является одним из самых резистентных к лечению синдромов. Высокоэффективных антиконвульсантов для контроля над приступами при синдроме Драве не существует. В раннем возрасте в течение короткого периода могут быть эффективны барбитураты и бензодиазепины; в более старшем возрасте оптимальна комбинация вальпроата и топирамата.

Антиэпилептические препараты с положительным эффектом:

1. Препарат выбора - "Вальпроат". Увеличивает содержание ГАМК в ЦНС.
2. Бензодиазепины. Снижают возбудимость нейронов за счет сродства с тормозным нейромедиатором ГАМК.
3. Барбитураты. Угнетают передачу нервных импульсов.
4. "Этосуксимид". Угнетает разрушение ГАМК, снижает проводимость нервных импульсов.
5. "Топирамат". Повышает активность ГАМК.

Антиэпилептические препараты, которые могут усугубить приступ:

1. "Ламотриджин".
2. "Фенитоин".
3. "Карбамазепин".
4. "Вигабатрин".

Лечение кортикостероидами, иммуноглобулинами, кетогенной диетой и стимуляцией блуждающего нерва не показало эффективности.

Очень важно следить за температурой тела, особенно в период инфекционного заболевания. Таким детям показано снижение температуры выше 37 градусов приемом жаропонижающих средств. Мониторинг температуры необходимо проводить утром и вечером. Следует исключить перегревания ребенка (горячие ванны, нахождение на солнце). Родителям необходимо знать о фотостимуляции (воздействие света). Некоторые дети владеют аутостимуляцией и получают от этого удовольствие. Они вызывают приступ путем прикрывания глаз и отведением глазных яблок вверх с ритмичным подергиванием век. Данная группа детей испытывает навязчивые идеи получения такого сомнительного "удовольствия" и при медикаментозном купировании приступов они не оставляют попыток снова вызвать приступ.

Прогноз

Ремиссии достичь крайне сложно. Целью лечения служит уменьшить количество приступов, профилактика серийности эпизодов и развития эпилептического статуса. Необходимо улучшать показатели когнитивных функций, адаптировать детей в социуме. В возрасте 12-14 лет приступы становятся реже и на первый план выступают астено-вегетативные нарушения и психические расстройства. Смертность в младенческом возрасте составляет 20%.